Les investigations principales dans le cadre de la stérilité
(Extrait de l'article "Stérilité" de l'Encyclopedia Universalis)


Quatre éléments sont nécessaires pour qu’une fécondation et une grossesse puissent se produire :
– un gamète mâle (le spermatozoïde), qui apporte les chromosomes du père ;
– un gamète femelle (l’ovocyte), qui apporte ceux de la mère ;
– la rencontre des deux gamètes, qui suppose que le trajet soit libre et facile depuis le testicule jusqu’à la trompe ;
– un endomètre (petite muqueuse qui tapisse l’intérieur de l’utérus) apte à laisser s’accrocher l’œuf, ce qui n’est le cas que quelques jours par mois.
Le médecin cherchera à vérifier directement ou indirectement si ces quatre éléments sont réunis.
Chez l’homme
Le spermocytogramme est réalisé après masturbation au laboratoire, après trois jours d’abstinence sexuelle. Les résultats normaux sont les suivants :
– volume P 2 ml ;
– pH compris entre 7,2 et 7,8 ;
– concentration P 20 Z 106 spermatozoïdes/ml ;
– nombre total de spermatozoïdes par éjaculat P 40 Z 106 ;
– mobilité à 1 heure P 50 p. 100 de mobilité progressive, P 25 p. 100 de mobilité linéaire rapide ;
– morphologie P 50 p. 100 de formes normales ;
– vitalité P 50 p. 100 de formes vivantes ;
– globules blancs S 1 Z 106/ml ;
– culture : absence de germes.
Des dosages hormonaux peuvent également être effectués. La FSH est l’hormone hypophysaire qui stimule la production des spermatozoïdes : son taux normal est de 2,3 mUI/ml (entre 1 et 4). Un taux élevé signifie que le testicule ne peut répondre à la stimulation (mauvais pronostic). La testostérone est l’hormone sécrétée par le testicule. Entre vingt et quarante ans, le taux est de 6,2 mg/ml.
L’échographie de la prostate et des vésicules séminales permet de rechercher une malformation ou une infection de ces organes. L’échographie Doppler analyse la vascularisation des testicules.
Le caryotype de l’homme est normalement 46 XY.
Au terme de ces investigations, on a parfois trouvé une cause chez l’homme : génétique (caryotype anormal) ; anatomique (anomalie du testicule ou des voies génitales) ; infectieuse ; insuffisance hormonale. Mais, le plus souvent, il s’agit d’une insuffisance du nombre des spermatozoïdes mobiles normaux de cause indéterminée.
Chez la femme
Pour chercher à savoir si la patiente ovule, plusieurs investigations sont nécessaires :
– La courbe de température, prise chaque matin au réveil. Une courbe normale est caractérisée par un aspect biphasique, avec une différence de température entre la première et la deuxième phase de 0,4 à 0,5 0C, un décalage dont la durée de montée ne dépasse pas trois jours et un plateau qui dure entre douze et quatorze jours.
– Les dosages hormonaux plasmatiques. La FSH et la LH sont les hormones hypophysaires qui stimulent la croissance folliculaire et provoquent l’ovulation. En début de cycle, on trouve, pour la FSH, de 1 à 5 mUI/ml et, pour la LH, de 4 à 10 mUI/ml. La prolactine, hormone de la lactation, peut inhiber l’ovulation si elle est en excès. Un taux D 20 mg/ml indique la normalité. La progestérone est sécrétée par le corps jaune. Elle est normalement D 1 mg/ml en phase folliculaire et P 10 mg/ml après l’ovulation.
– L’échographie de l’ovaire, grâce à une sonde à ultrasons introduite dans le vagin, permet de mesurer les ovaires et de surveiller la croissance des follicules. On peut prévoir l’ovulation quand le diamètre du follicule atteint de 18 à 20 mm.
Pour chercher à savoir si les voies génitales sont normales, les investigations suivantes doivent être menées :
– L’hystérosalpingographie est une radiographie de l’utérus et des trompes après injection d’un produit de contraste iodé. Le liquide injecté dessine le contour intérieur de la cavité utérine et des trompes. On suit la progression du liquide et on prend plusieurs clichés. L’hystérographie indique s’il existe un obstacle (obstruction ou sténose) sur le trajet des trompes ou une anomalie de l’utérus.
– L’hystéroscopie consiste à introduire un petit tube optique dans la cavité utérine, au travers du vagin. On peut ainsi voir à l’intérieur et dépister des anomalies telles que polypes, fibromes, cloisons, synéchies ou anomalies de l’endomètre.
– La cœlioscopie est un examen déterminant. On introduit un tube optique, sous anesthésie générale, au niveau de l’ombilic et on peut ainsi voir tous les organes féminins : utérus, ovaires, trompes. On peut diagnostiquer des obturations tubaires, des infections, des adhérences, des kystes de l’ovaire, de l’endométriose, etc. La cœlioscopie permet aussi des gestes chirurgicaux (sans ouverture du ventre) pour supprimer les anomalies observées.
– L’examen du col de l’utérus et de la glaire qu’il sécrète permet de retrouver d’exceptionnelles sténoses du col de l’utérus. Mais, surtout, il permet de juger des qualités de fluidité de la glaire en période d’ovulation. Le test postcoïtal, ou test de Huhner, permet d’apprécier le nombre des spermatozoïdes à mobilité progressive qui se trouvent dans la glaire quelques heures après un rapport sexuel.
Pour savoir si l’endomètre est apte à l’implantation, on pratique la biopsie d’endomètre. En ramenant un minime fragment d’endomètre grâce à une fine curette, la biopsie permet d’analyser au laboratoire l’aspect de la muqueuse et de dépister des infections ou des anomalies d’origine hormonale.
Au terme de ces investigations, on a parfois trouvé chez la femme l’une de ces diverses causes d’infécondabilité : anomalie de l’ovulation et insuffisances hormonales ; maladie de l’ovaire (kyste ou endométriose) ; obturation des trompes ; infection génitale ; anomalie anatomique.
Le diagnostic ainsi établi va permettre de traiter les anomalies décelées.
Mais il faut savoir que, le plus souvent, la stérilité provisoire est due à l’addition d’une insuffisance de l’homme et d’une insuffisance de la femme. L’un et l’autre auraient peut-être eu des enfants avec un partenaire plus fertile. Dans ce cas, le traitement consistera à améliorer en même temps la fertilité des deux partenaires. Ce sont souvent ces cas que l’on appelle stérilités inexpliquées. La tentation est alors grande de trouver une cause minime à laquelle on donne de l’importance, par exemple une réaction immunologique antispermatozoïdes, ou encore de dire qu’il s’agit d’une stérilité psychogène.